高齢者肺炎球菌予防接種について

予診票について

対象となる方には、65歳の誕生日を迎える頃、予診票を個別に送付します。

予診票を紛失・破損してしまった場合には、再発行の手続きが必要です。
本人確認書類をお持ちの上、役場健康福祉課6番窓口にお越しください。

助成について

助成金額

3,000円

助成回数

1回

接種方法について

医療機関での個別接種となります。事前に予約をし、接種を受けてください。
対象者のうち、「接種日において、60歳～64歳の心臓・じん臓・呼吸機能又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能に障害がある方」は、医師の診断書が必要となります。必ず、医療機関に診断書の発行を依頼してください。（診断書の発行費用については、助成の対象になりませんので、ご了承ください。）

委託医療機関については、成人用肺炎球菌ワクチン委託医療機関一覧表 をご覧ください。

委託医療機関で接種する場合

接種費用から助成金額を引いた金額を医療機関へお支払いください。（接種費用の助成金との差額は、自己負担となります。）

かかりつけ医など委託医療機関以外で接種する場合

償還払いの申請が必要です。以下の書類を持参のうえ、役場健康福祉課6番窓口にお越しください。
申請受付期間は、接種を受けた年度の翌年度4月10日までになります。（例：令和7年12月に接種をした場合は、申請受付期間は、令和8年4月10日までです。）期間を過ぎた場合、申請は受付できませんので、ご注意ください。

• 五霞町高齢者等予防接種費用助成申請書兼請求書 （窓口にもあります）
• 医師記入欄に記載のある予診票の写し
• 接種したワクチン、接種者氏名が記載された領収書（原本）
• 通帳（金融機関名、預金種別、口座番号、口座名義人の分かるページの写し）またはキャッシュカード
• 印鑑（※申請者と口座名義人が異なる場合、委任状に記入、押印が必要ですので、印鑑をご持参ください。）
• 申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカードなど）
• 代理人の本人確認書類（※代理の方が申請する場合）

接種日に65歳以上で生活保護法に基づく生活保護世帯員の方は全額免除になります。

助成を受けるには、接種前に予防接種自己負担免除券の申請が必要です。
以下の必要書類をお持ちのうえ、五霞町役場健康福祉課健康支援係（6番窓口）に申請してください。
接種時に、町から交付された予防接種自己負担免除券を持参してください。

• 本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカードなど）
• 生活保護を受給していることがわかるもの
• 代理人の本人確認書類（※代理の方が申請する場合）