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くらし

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書

令和3年7月26日(月曜日)から申請受付開始

「海外渡航の予定がある方」に、新型コロナワクチン接種証明書を交付します。

 

接種記録の確認に時間を要する場合もあることから、窓口で即日交付できませんのでご了承ください。

  • 窓口申請の場合は、申請から発行までに開庁日4日程度かかります。
  • 郵送申請の場合は、到着から発行までに1週間程度かかります。

 

対象者

新型コロナウイルスワクチン接種時に五霞町に住民票があった方(五霞町の発行した接種券で接種を受けた方)で、海外渡航予定がある方になります。
※1回目と2回目の接種時の住所が違う場合は、接種した市区町村にて申請をしてください。

 

申請方法

次の必要書類を5番窓口に持参して申請してください。郵送申請もできます。

  1. 交付申請書
  2. 旅券(パスポート)
  3. 接種記録の照会に必要な書類(使用済みの接種券、マイナンバーカード、運転免許証など)
  4. 接種した事実が確認できる書類(接種済証、接種記録書、予診票の写しなど)
  5. 本人確認書類

※申請書は、下の関連ファイルダウンロードをご利用ください。役場5番窓口にもあります。
※2は、旅券番号が記載されているページが必要になります。また旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合は、それらが確認できる書類の写しが必要です。
※2、3、4は写しの提出も可です。
※4は、紛失などにより提出できない場合は不要です。
郵送での返送を希望する場合は、返信用切手を貼った返信用封筒が必要です。
※ 代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。

 

申請先

  • 窓口申請

申請場所:五霞町役場 健康福祉課 5番窓口
受付時間:開庁日の9時から17時まで

 

  • 郵送申請

〒306-0392
茨城県猿島郡五霞町小福田1162番地1
五霞町役場 健康福祉課内(五霞町新型コロナウイルスワクチン対策室)宛

 

発行手数料

無料

 

関連ファイルダウンロード

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康福祉課です。

役場1階 〒306-0392 五霞町大字小福田1162番地1

電話番号:0280-84-0006 ファックス番号:0280-84-0149

メールでのお問い合わせはこちら

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