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くらし

介護保険の要介護認定等に係る個人情報の外部提供について

介護サービス計画等の作成や要介護認定等の確認のために、介護保険の認定資料の外部提供を請求することができます。

外部提供を受けることができる方

1 被保険者の配偶者または3親等内の血族もしくは姻族

2 居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所・介護保険事業所(被保険者と契約を結んでいる場合に限る)

3 主治医意見書を作成した医師

 提供できる資料

1 認定調査票(概況調査・基本調査・特記事項)

2 主治医意見書

3 基本チェックリスト

※写しを請求する場合は1枚につき10円をご負担いただきます。

提供できる要件

 ・被保険者が認定資料の外部提供に同意していること。

 ・被保険者と事業所等の間で、サービスの提供に関する契約を締結していること。

 ・主治医意見書に関しては、当該意見書を作成した医師が、介護サービス計画作成等に利用されることに同意していること。

申請に必要な書類

・被保険者の配偶者又は3親等内の血族・姻族が申請する場合

 (1)介護認定等に係る個人情報外部提供申請書(様式第1号)

 (2)身分証明書(運転免許証・個人番号カードなど)

 (3)被保険者との続柄を確認する書類(戸籍謄本または住民票謄本)

・居宅介護支援事業所などの介護サービス事業所や主治医意見書を作成した医師が申請する場合

 (1)介護サービス計画作成のための要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書(様式第2号)

 (2)身分証明書(運転免許証・個人番号カードなど)

 (3)被保険者と契約を締結していることを証するもの(居宅介護支援契約書等)

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康福祉課 高齢者支援グループです。

役場1階 〒306-0392 五霞町大字小福田1162番地1

電話番号:0280-84-0006 ファックス番号:0280-84-0149

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