様式第12号（第15条関係）

年　　月　　日

五霞町長　様	

保護者　住所	〒　　　－

氏名
電話番号

児童クラブ負担金減免申請書

　　児童クラブ負担金の減免について，次のとおり関係書類を添付して申請します。

児童クラブ名	クラブ	
ふりがな
児童氏名		
学校名・学年	小学校　　　年	

　	減免事由（該当する番号を○で囲んでください）	添付書類	
1	生活保護法(昭和25年法律第144号)による被保護世帯に該当するため	生活保護受給票の写し	
2	五霞町就学援助費交付規則による援助を受けている世帯に該当するため	決定通知の写し	
3	五霞町放課後児童クラブ条例施行規則第10条の規定に基づき，児童クラブの利用を全日休止すると届出をしたため	休止届の写し