様式第14号（第15条関係）

                                                         　年　　月　　日

五霞町長　様	
								
保護者　住所	〒　　　－

氏名
電話番号

児童クラブ負担金減免事由消滅届

　　　児童クラブ負担金減免事由が消滅したので，次のとおり届け出ます。

児童クラブ名	クラブ	
ふりがな
児童氏名		
学校名・学年	小学校　　　年	

	減免事由が消滅した事由（該当する番号を○で囲み，必要事項を御記入ください）	
1	生活保護が廃止になったため	　　年　　月　　日から	
２	五霞町就学援助費交付規則による援助が廃止になったため	　　　　　年　　月　　日から	
３	その他（　　　　　　　）