様式第5号（第7条関係）								

年　　月　　日
　五霞 町 長　様								
								
　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所	〒　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

児童クラブ入所申込取下届

　児童クラブの入所申込みを取り下げますので，次のとおり届け出ます。
児童クラブ名	クラブ●●●●●●●	
ふりがな
児童氏名	　	
申 込 時 の
学校名・学年	　　　小学校　　　年	
取下理由