様式第６号（第９条関係）

年　　月　　日

五霞町長　様
										
保護者　住所	〒　　　－

氏名
電話番号

児童クラブ状況変更届

次の事項について，　　　　年　　月　　日に変更があったので届け出ます。
児童クラブ名	クラブ	
ふりがな
児童氏名		
学校名・学年	　　　　　　小学校　　　　年	
	
変更後の内容	新	旧	
1	住所			
2	電話番号			
3	保護者等の状況
(職業･勤務先等)			
4	利用曜日	保護者等の状況に変更があったので，次の利用曜日に変更します。	
		月・火・水・木・金・土	月・火・水・木・金・土	
5	その他