様式第10号（第12条関係）

年　月　日

五霞町長　様

保護者　住所	〒　　　－

氏名
電話番号

児童クラブ退所申出書

　児童クラブを退所したいので，次のとおり申し出ます。
児童クラブ名	クラブ	
ふりがな
児童氏名		
学校名・学年	小学校　　　年	
退所予定日	年　　　月　　　日（　　　）	
退所理由	□ 子どもが町外に転校する。	
	□ 保護者の退職等により，自宅で子どもを育成できる。	
	□ 子どもがクラブに行きたがらない。	
	□ その他の理由や補足を下に御記入ください。