様式第7号（第10条関係）

年　　月　　日
五霞町長　様

保護者　住所	〒　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
電話番号

児童クラブ利用休止届
　
児童クラブの利用を休止したいので，次のとおり届け出ます。

児童クラブ名	クラブ	
ふりがな
児童氏名		
学校名・学年	小学校　　　年	
休止予定期間
（２週間以上）	平成　　年　　月　　日（　　）～	
	　平成　　年　　月　　日（　　）	
休止理由